Enfermedad por virus ébola (EVE). Generalidades. Diagnóstico y tratamiento EVE es causada por el virus ébola y fue conocida como fiebre hemorrágica del ébola. Los brotes tienen una tasa de letalidad que puede llegar al 90 %, se producen principalmente en aldeas remotas de África central y occidental, cerca de la selva tropical. El virus es transmitido al ser humano por animales salvajes y se propaga en las poblaciones humanas por transmisión de persona a persona. Se considera que los huéspedes naturales del virus son los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae. No hay tratamiento específico ni vacuna para las personas ni los animales.
El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo), cerca del río Ébola, que da nombre al virus. El género Ebolavirus es, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, uno de los tres miembros de la familia Filoviridae (filovirus).
El género ebolavirus comprende cinco especies distintas: ebolavirus Bundibugyo (BDBV); ebolavirus Zaire (EBOV); ebolavirus Reston (RESTV); ebolavirus Sudan (SUDV), y ebolavirus Taï Forest (TAFV).(3)
Las especies BDBV, EBOV y SUDV se han asociado a grandes brotes de EVE en África, al contrario de las especies RESTV y TAFV. La especie RESTV, encontrada en Filipinas y China, puede infectar al ser humano, pero hasta ahora no se han comunicado casos de enfermedad humana ni de muerte debidos a ella. El virus del Ébola se introduce en la población humana por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados. En África, por ejemplo, ha sido por la manipulación de chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que se habían encontrado muertos o enfermos.
Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos o en las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica La infección del personal sanitario ocurre cuando no se han observado estrictamente las precauciones para el control de la infección. Signos y síntomas La EVE es una enfermedad vírica aguda grave que se suele caracterizar por la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de 614 garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas. Los pacientes son contagiosos mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. El virus del EVE se ha aislado en el semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad en un caso de infección contraída en el laboratorio. El periodo de incubación (intervalo desde la infección hasta la aparición de los síntomas) oscila entre 2 y 21 días.
Diagnóstico Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar el paludismo, la fiebre tifoidea, la shigelosis, el cólera, la leptospirosis, la peste, las rickettsiosis, la fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas. Las infecciones por el virus del EVE solo pueden diagnosticarse definitivamente mediante distintas pruebas de laboratorio como son: prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA); pruebas de detección de antígenos; prueba de seroneutralización; reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y aislamiento del virus mediante cultivo celular. Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica.
Prevención y tratamiento No hay vacuna contra la EVE, se han probado varias, pero ninguna está aún disponible para uso clínico. Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrólitos. Tampoco hay ningún tratamiento específico, aunque, se están evaluando nuevos tratamientos farmacológicos. Para reducir el riesgo de transmisión al ser humano puede ser necesario sacrificar a los animales infectados, supervisando estrechamente la inhumación o incineración de los cadáveres. La restricción o prohibición del movimiento de animales de las granjas infectadas a otras zonas puede reducir la propagación de la enfermedad. Como las infecciones humanas han estado precedidas de brotes por RESTV en cerdos y monos, el establecimiento de un sistema activo de vigilancia de la sanidad animal para detectar casos nuevos es esencial con el fin de alertar de forma temprana a las autoridades veterinarias y de salud pública. A falta de un tratamiento eficaz y de una vacuna humana, la concienciación sobre los factores de riesgo de esta infección y sobre las medidas de protección que las personas pueden tomar es la única forma de reducir el número de infecciones y muertes humanas. Cuando se producen brotes de EVE, los mensajes educativos de salud pública para reducir los riesgos deben centrarse en varios factores.
Reducir el riesgo de transmisión de animales salvajes al ser humano a consecuencia del contacto con murciélagos de la fruta o monos o simios infectados y del consumo de su carne cruda. Deben utilizarse guantes y otras prendas protectoras apropiadas para manipular animales. Sus productos (sangre y carne) deben estar bien cocidos antes de consumirlos. Reducir el riesgo de transmisión de persona a persona en la comunidad a consecuencia del contacto directo o estrecho con pacientes infectados, especialmente con sus líquidos corporales. Hay que evitar el contacto físico estrecho con pacientes con EVE y utilizar guantes y equipo de protección personal adecuado para atender a los enfermos en el hogar. Es necesario lavarse las manos con regularidad tras visitar a enfermos en el hospital, así como después de cuidar a enfermos en el hogar. Las comunidades afectadas por la EVE deben informar a la población acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las medidas de contención de los brotes, en especial la inhumación de las personas fallecidas. Los enfermos que mueren por esta causa deben ser sepultados rápidamente y en condiciones de seguridad. Control de la infección en centros de atención médica La transmisión del virus del EVE de persona a persona se asocia principalmente al contacto directo o indirecto con sangre o líquidos corporales. Se han notificado casos de transmisión al personal sanitario en situaciones en las que no se habían adoptado medidas apropiadas de control de la infección.
No siempre es posible identificar precozmente a los pacientes con EVE porque los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos. Por este motivo, es importante, que los profesionales sanitarios observen en todo momento y todos los centros las precauciones habituales en todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico. Entre ellas se encuentran la higiene básica de las manos, la higiene respiratoria, el uso de equipos de protección personal (en función del riesgo de salpicaduras u otras formas de contacto con materiales infectados) y prácticas de inyección e inhumación seguras. Los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con infección presunta o confirmada por el virus del EVE deben aplicar, además de las precauciones generales, otras medidas de control de las infecciones para evitar cualquier exposición a la sangre o líquidos corporales del paciente y el contacto directo sin protección con el entorno posiblemente contaminado. Cuando tengan contacto estrecho (menos de 1 metro) con pacientes con EVE, los profesionales sanitarios deben protegerse la cara (con máscara o mascarilla médica y gafas) y usar bata limpia, aunque no estéril, de mangas largas y guantes (estériles para algunos procedimientos). Quienes trabajan en el laboratorio también corren riesgo. Las muestras tomadas a efectos de diagnóstico de personas o animales con infección presunta o confirmada por el virus del Ébola deben ser manipuladas por personal especializado y procesarse en laboratorios adecuadamente equipados. Papel de la OMS y de la comunidad científica internacional ante alerta de epidemia por virus ébola La OMS aporta conocimientos especializados y documentación para apoyar la investigación y el control de la enfermedad.
El documento Interim infection control recommendations for care of patients with suspected or confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) haemorrhagic fever, marzo de 2008, que está siendo actualizado, contiene recomendaciones acerca de cómo evitar la infección cuando se proporciona asistencia médica a pacientes con EVE presunta o confirmada.(3,4) La OMS ha elaborado una lista de verificación de las precauciones generales que se han de adoptar en la asistencia médica (en fase de actualización). Esas precauciones están concebidas para reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos, entre ellos los de origen sanguíneo; su aplicación universal ayudará a prevenir la mayoría de las infecciones transmitidas por exposición a sangre o líquidos corporales.(4) Se recomienda aplicar las precauciones generales cuando se atienda y trate a cualquier paciente, independientemente de que sea un caso de infección presunta o confirmada. Estas precauciones representan el nivel básico de control de las infecciones y un conjunto de medidas de control ambiental. Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por el virus del EVE de 2014 en África Occidental El 8 de agosto del 2014, la OMS declaro la EVE como una epidemia de importancia global. Durante la sesión informativa, la Secretaría de la OMS presentó la información de última hora y una evaluación del brote de EVE en África Occidental. Los mencionados Estados Partes expusieron la evolución reciente en sus países, y las medidas que han adoptado a fin de poner en práctica estrategias para controlar rápidamente el brote, así como las deficiencias y los problemas que plantea la respuesta.
Después de debatir y deliberar sobre la información aportada, el Comité consideró: Que el brote de EVE en África Occidental constituye un “evento extraordinario” y supone un riesgo de salud pública para otros estados. Que las posibles consecuencias de una mayor propagación internacional son particularmente graves dada la virulencia del virus, su intensa transmisión tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, y la debilidad de los sistemas de salud en los países afectados y en los que corren mayor riesgo de verse afectados. Que es esencial una respuesta internacional coordinada para detener y revertir la propagación internacional del virus. Por unanimidad, el Comité consideró que se han cumplido las condiciones para declarar una emergencia de salud pública de importancia internacional. El actual brote de EVE empezó en Guinea en diciembre de 2013, y en la actualidad hay transmisión en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona. A fecha de 4 de agosto de 2014, los cuatro países habían notificado 1711 casos (1070 confirmados, 436 probables y 205 posibles), 932 de ellos mortales. Se trata del mayor brote de EVE registrado hasta ahora. Para responder a él, varios países no afectados han emitido una serie de consejos o recomendaciones en relación con los viajes.(3,5-8) Las exposiciones hechas por los Estados Partes y los posteriores debates del Comité han permitido identificar varios problemas en los países afecta
Sus sistemas de salud son frágiles y tienen importantes deficiencias en recursos humanos, económicos y materiales que comprometen su capacidad para montar una respuesta que permita controlar el brote adecuadamente. Carecen de experiencia sobre los brotes de EVE; los conceptos erróneos sobre la enfermedad, y en particular sobre su modo de transmisión, son frecuentes y siguen constituyendo un gran obstáculo en algunas comunidades. La población tiene una gran movilidad y ha habido varios casos de desplazamiento transfronterizo de viajeros infectados. Ha habido varias generaciones de transmisión en tres capitales: Conakry (Guinea), Monrovia (Liberia) y Freetown (Sierra Leona). Ha habido un gran número de infecciones en profesionales sanitarios, lo cual indica que las prácticas de control de la infección son inadecuadas en muchos centros. A partir de ahí se hicieron una serie de alertas y se declararon indicaciones a seguir por los Estados donde hay transmisión del virus del Ébola, por los Estados con algún caso posible o confirmado de EVE y estados no afectados que tengan fronteras terrestres con estados afectados y para el resto de los estados, estas ultimas son las que debe seguir Cuba y se relacionan a continuación: Todos los estados: No deben prohibirse de forma generalizada el comercio ni los viajes internacionales, aunque deberían aplicarse las restricciones definidas en estas recomendaciones con respecto a los viajes de los casos de EVE y sus contactos. Los estados deberían proporcionar a los viajeros a zonas afectadas o de alto riesgo la información pertinente sobre los riesgos, las medidas para minimizarlos y consejos sobre cómo actuar en caso de posible exposición. Los estados deberían estar preparados para detectar, investigar y atender casos de EVE, y ello debería incluir el acceso garantizado a laboratorios cualificados para el diagnóstico de la EVE y, cuando proceda, la capacidad para gestionar los viajeros procedentes de zonas infectadas que lleguen a los aeropuertos internacionales o a los principales pasos fronterizos terrestres con enfermedades febriles de origen desconocido. La población general debería disponer de información exacta y pertinente sobre el brote de EVE y las medidas para reducir el riesgo de exposición. Los estados deberían estar preparados para facilitar la evacuación y repatriación de sus ciudadanos (por ejemplo, profesionales sanitarios) que hayan estado expuestos al virus del Ébola. El Comité hizo hincapié en la importancia del apoyo continuo de la OMS y de otros asociados nacionales e internacionales para lograr la aplicación eficaz de estas recomendaciones y la supervisión de su cumplimiento. Tratamientos del virus ébola
El virus del Ébola genera una fiebre hemorrágica muy grave que causó docenas de brotes letales en África y amenaza a las poblaciones de gorilas en peligro de extinción, además de a los seres humanos. También se lo considera un arma de bioterrorismo. No existe tratamiento ni vacuna contra el Ébola, que se contagia por contacto directo cercano y, según la cepa, causa la muerte de hasta el 90% de las víctimas. 618 Desde agosto del 2010, se han reportado en los sitios de Internet diferentes intentos de tratar el altamente letal virus del Ébola.(9-15) En Estados Unidos, científicos informaron que un nuevo enfoque de AVI BioPharma Inc salvó a monos infectados. Dos tratamientos experimentales protegieron a más del 60% de los monos infectados con el virus del Ébola. En el sitio Web de Boletín al día en Infomed(9)se refiere que en un artículo publicado en la revista Nature Medicine, indicaron que los medicamentos probados eran oligómeros fosforodiamidatos morfolinos (PMO) denominados AVI-6002 y AVI-6003, estos estudios ofrecen un avance importante en los esfuerzos de desarrollo terapéutico para el tratamiento de la fiebre hemorrágica por filovirus. En enero 2013, un grupo internacional desarrolla un nuevo modelo de infección celular por el que, a través de una novedosa tecnología, han conseguido una proteína manipulada que impide la entrada de virus patógenos, como el del Ébola, en las células.
La proteína manipulada con un virus inocuo está modificada en su superficie con los mismos azúcares que presentan también en su envoltura externa los virus del VIH y del Ébola. Cuando son reconocidas por los receptores de dichos agentes infecciosos, estas proteínas impiden el desarrollo de la infección celular, según investigadores de Madrid. Una de las novedades del trabajo es su original tecnología basada en un procedimiento de nanotecnología que consiste en la síntesis de un virus inocuo que infecta bacterias, un bacteriófago denominado Q-beta, modificado para que en su superficie se parezca mucho a la envuelta del VIH y del Ébola, una especie de proteínas disfrazadas. Se trata de un buen modelo para emplearse en otras patologías, e incluso en otros ámbitos médicos, porque existen otros virus que también se aprovechan del receptor DC-SIGN para entrar e infectar a las células como por ejemplo, el del dengue, que sólo dispone de tratamiento sintomático, y el de la hepatitis C.
Las aplicaciones futuras de este modelo pueden ser muy útiles y variadas, abre nuevas vías no sólo en el campo de los antivirales, sino también en la oncología e inmunoterapia. Debido a la no disponibilidad de un tratamiento o de una vacuna, aprobados, hasta el momento el manejo del brote de Ébola ha estado limitado a cuidados paliativos y al uso de métodos de barrera para prevenir la transmisión. Se realizó un trabajo donde se muestra que la combinación de anticuerpos monoclonales (ZMapp), optimizado a partir de dos combinaciones previas de anticuerpos, es capaz de proteger al 100 % de los Macacus rhesus cuando se inicia el tratamiento hasta 5 días después de la exposición al virus. Fiebre elevada, viremia y anomalías en el conteo y en la química de la sangre se comprobaron en muchos animales antes de la aplicación del ZMapp. La progresión de la enfermedad, indicada por niveles elevados de enzimas hepáticas, hemorragias de las mucosas y petequias generalizadas, se evitó y se logró la recuperación total de los animales. Los ensayos de ELISA y de anticuerpos neutralizadores indican que el ZMapp tiene reacción cruzada con la variante guineana del Ébola. ZMapp posee mayor eficacia que cualquier otro tratamiento descrito hasta ahora y los resultados aconsejan seguir desarrollando esta preparación para su uso en la clínica.(9) En muchos países se están realizando esfuerzos por encontrar una vacuna o un tratamiento para la EVE, pero aún no se reportan resultados concluyentes. 619 Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos de la OMS El virus del Ébola que desde enero 2014 hasta ahora ha dejado más de 100 muertos en Guinea y Liberia es una nueva cepa, lo que indica que no proviene de otros focos de infección conocidos en África, según un equipo de especialistas. Los primeros y únicos casos de fiebre Ébola en África occidental se habían producido en 1994 en Costa de Marfil. Posteriormente a esta fecha se reportaron brotes epidémicos de EVE en varias zonas de África. En junio 12, 2014 aparecen reportados un total de 12 personas según el Ministerio de Salud de Sierra Leona, donde se han registrado 109 casos sospechosos de los cuales 42 han sido confirmados. Dos de los fallecidos eran miembros del personal de la clínica de salud local de Kailahun Esto demuestra la importancia de que el personal sanitario se actualice constantemente en todo el mundo sobre la temática.
La OMS advirtió en ese entonces en un comunicado “que hacen falta medidas drásticas ante el número de muertos y de casos de virus Ébola que siguen aumentando en Guinea, Liberia y Sierra Leona” Para el desarrollo de la prevención efectiva y oportuna recientemente la OMS ha incrementado la comunicación y promoción acerca de EVE. La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos aúna los recursos técnicos y operacionales de instituciones científicas de los Estados Miembros, iniciativas médicas y de vigilancia, redes técnicas regionales, redes de laboratorios, organizaciones de las Naciones Unidas, la Cruz Roja, y ONG humanitarias internacionales (Médicos sin fronteras, Comité Internacional de Rescate, Merlín y Epicentr
Desde abril de 2000, la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos viene incorporando normas acordadas a la respuesta internacional ante brotes epidémicos mediante la elaboración de principios rectores (tienen por objeto mejorar la coordinación de la asistencia internacional en apoyo de las actividades locales de los asociados de la Red) y protocolos operacionales con el fin de normalizar los sistemas epidemiológicos y de laboratorio, gestión clínica, investigación, comunicaciones, apoyo logístico, seguridad, evacuación y comunicaciones. La OMS, a través del Centro Estratégico de Operaciones Sanitarias, vigila la evolución de la situación en materia de enfermedades infecciosas, alerta al mundo cuando es necesario y comparte conocimientos técnicos, articulando las respuestas necesarias para proteger a las poblaciones de las consecuencias de las epidemias, cualquiera que sea su origen y dondequiera que se declaren.
Como conceptos operacionales que maneja tenemos: procedimientos específicos para la vigilancia de eventos y riesgos de salud pública por los países y su notificación e información a la OMS; solicitud por la OMS de verificación de eventos de salud pública que ocurran en los países; evaluación rápida de riesgos en colaboración con los países y prestación de asistencia a éstos; determinación de si un evento constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional y la coordinación de la respuesta internacional. 620 En el caso del virus ébola estos dos últimos toman hoy una gran importancia, debido a que la enfermedad ha sido declarada una epidemia por la OMS y se realizan coordinaciones para una respuesta internacional inmediata. El sistema de gestión de eventos de la OMS ofrece una visión dinámica de las Operaciones de Alerta y Respuesta y aporta información para la acción de una forma sistemática que permite tanto a la OMS como a la Red Mundial de Alerta y Respuesta prepararse mejor, responder más rápidamente y gestionar los recursos de forma más eficaz. Se sigue reforzando dicho sistema de gestión de eventos para respaldar los aspectos operacionales de alerta y respuesta del Reglamento Sanitario Internacional revisado.
Las actividades de alerta y respuesta mundiales de la OMS y la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos representan un importante pilar de la seguridad sanitaria mundial con miras a la detección, verificación y contención de las epidemias. En caso de liberación intencional de un agente biológico, esas actividades serán decisivas para el éxito de los esfuerzos internacionales de contención.
Sitios y documentos importantes para enfrentar el peligro de epidemias Reglamento Sanitario Internacional El Reglamento Sanitario Internacional está en vigor desde el 15 de junio de 2007. La finalidad y el alcance del mismo son prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales. Proporciona un marco para las actividades de la OMS de alerta y respuesta rápida ante epidemias que ya se llevan a cabo en colaboración con los países para controlar los brotes internacionales y reforzar la seguridad internacional en materia de salud pública.
Teniendo en cuenta el brote actual que no tiene precedentes en término de número de personas fallecidas y la rápida diseminación geográfica, las revistas Science y Science Translational Medicine han creado una colección de artículos de investigación y de noticias sobre la enfermedad viral de acceso abierto para investigadores y para el público en general.
CONCLUSIONES El sitio de la OMS y el creado por Infomed en Cuba son referentes esenciales para mantener actualización en EVE, ya que contienen documentos y referencias de los 621 últimos años sobre el comportamiento de la enfermedad y sus principales elementos diagnósticos y terapéuticos, haciendo énfasis en el papel que juega la comunidad salubrista a nivel internacional y los gobiernos, para limitar el daño y evitar su propagación.
gación y el control de la enfermedad. 
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